症例報告:&注意;#2018OR030
発行者：&注意;オレゴン州死亡率評価および管理評価 (顔) プログラム
事件発生日:&注意;2018年3月6日

49歳の下請けパイプフィッターが胸部に12インチの圧力がかかった銃で後ろに飛ばされた。塩ビパイプ消火システムの静水圧試験中。メカニカルジョイント拘束グランドのトルクシャーボルトが締め付けられていなかったため、圧力がかかってパイプが緩んでしまいました。救急医療サービスはパイプフィッターが現場で死亡したと発表した。破損したパイプ接続は、静水圧試験の前に埋め戻されていました。埋め戻す前に有資格者による目視検査が実施されましたが、文書は入手できませんでした。作業員らは、耐圧試験の実施前に工事を埋め戻す理由として、元請け業者からのスケジュールの圧力につながるプロジェクト途中の設計変更を報告した。捜査当局は、被害者が静水圧試験を安全に実施する方法に関する訓練を受けていたという記録はなく、事件当日に雇用主の試験手順とチェックリストに従ったという記録も発見しなかった。

同様の事件を防ぐために、雇用主は次のことを行う必要があります。

• 雇用主は従業員が加圧給水システムで働かないようにする必要があります。

• パイプを埋め戻す前に、パイプシステムの圧力テストと検査を行う必要があります。チェックリストを使用して、重要な手順を見落とすリスクを軽減します。

• 元請け業者は、下請け業者と協力して現実的なプロジェクトのスケジュールを確立する必要があります。

• 元請け業者は、下請け業者がプロジェクト設計の変更をタイムリーに認識し、設計変更がプロジェクトのスケジュールにどのような影響を与えるかを把握できるように、コミュニケーション計画を作成して従う必要があります。

• 雇用主は、作業を行う前に従業員に書面による手順を提供し、従業員が適切な訓練を受けられるようにする必要があります。